Δρ. Ιωάννης Παπαγιάννης

• 02.12.2011 Θεραπεία αρρυθμιών στα παιδιά χωρίς ακτινοβολία

Οι ακτίνες Χ είναι απαραίτητες σε πολλές διαγνωστικές και θεραπευτικές ιατρικές πράξεις. Χωρίς αυτές πολλά παιδιά θα στερούνταν τα οφέλη από κάποιες πολύ αποτελεσματικές επεμβάσεις, όπως η θεραπεία στένωσης βαλβίδων με μπαλονάκι ή η σύγκλειση επικοινωνιών με συσκευή τύπου ομπρέλας.

Η χρησιμότητα των ακτίνων Χ δυστυχώς έρχεται με ένα τίμημα που είναι οι πιθανές παρενέργειές τους. Αυτές μπορεί να είναι σημαντικότερες στα παιδιά από ό,τι στους ενήλικες, επειδή ο αναπτυσσόμενος παιδικός οργανισμός είναι πιο ευαίσθητος.
Τα τελευταία χρόνια πολλά παιδιά έχουν υποβληθεί σε θεραπεία αρρυθμιών με καθετήρα με πολύ καλά αποτελέσματα, με ποσοστά επιτυχίας πάνω από 95%. Μέχρι πρόσφατα, οι επεμβάσεις αυτές απαιτούσαν σημαντική έκθεση στην ακτινοβολία, που ήταν η μοναδική μέθοδος απεικόνισης για να καθοδηγούνται οι καθετήρες στο εσωτερικό της καρδιάς. Στο σημείο αυτό έχει υπάρξει μια πολύ σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια που επιτρέπει την απεικόνιση των καθετήρων σε πραγματικό χρόνο χωρίς ακτινοβολία με τη χρήση ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων που δεν δημιουργούν κανένα κίνδυνο.

Η μέθοδος αυτή άρχισε να εφαρμόζεται πριν 8 περίπου χρόνια και η ομάδα μας ήταν από τις πρώτες παγκοσμίως που δημοσίευσε μια σειρά ασθενών που θεραπεύτηκαν με την χρήση μη ακτινοσκοπικής απεικόνισης το 2006. Πρόσφατα, στο διεθνούς φήμης περιοδικό Pacing and Clinical Electrophysiology, Οκτώβριος 2011, δημοσιεύσαμε μια σειρά 192 παιδιατρικών ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία ταχυκαρδιών από την ομάδα μας.

Η χρήση της νέας μη ακτινοσκοπικής μεθόδου οδήγησε σε μείωση του χρόνου έκθεσης στην ακτινοβολία από 40 λεπτά (με χρήση μόνο ακτινοσκοπικής μεθόδου) σε 8 λεπτά (με χρήση της νέας μεθόδου), δηλαδή 5 φορές λιγότερη ακτινοβολία, χωρίς να επηρεαστούν τα ποσοστά επιτυχίας, ούτε να παρατηρηθούν επιπλοκές. Με την εξοικείωση μας με τη νέα μέθοδο, σε αρκετές περιπτώσεις ο χρόνος ακτινοβολίας ήταν κάτω από 1 λεπτό και σε 2 περιπτώσεις η επέμβαση έγινε χωρίς ακτινοβολία. Με την μέθοδο αυτή εξαλείφεται ένας από τους βασικούς λόγους δισταγμού για την διενέργεια αυτών των επεμβάσεων στα παιδιά.

Τα άριστα αποτελέσματα που παρουσίασε το Παιδοκαρδιολογικό Τμήμα της Παιδιατρικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ σε 2 πρόσφατα διεθνή συνέδρια στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Παιδιατρικής Καρδιολογίας (Μάιος 2011) και στο Συνέδριο Ευρωπαϊκής Αρρυθμιολογικής Εταιρείας (Ιούνιος 2011) επιβεβαιώνουν ότι η μέθοδος θεραπείας των παιδιατρικών αρρυθμιών με καθετήρα (catheter ablation) έχει πλέον καθιερωθεί σαν μέθοδος εκλογής και στα παιδιά.

• 17.03.2011 Πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου στις συγγενείς καρδιοπάθειες

Οι περισσότερες συγγενείς καρδιοπάθειες σήμερα θεραπεύονται με μεγάλη επιτυχία και έχουν υψηλά ποσοστά επιβίωσης και καλή ποιότητα ζωής. Υπάρχουν όμως πολλοί ενήλικες ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική διόρθωση σε προηγούμενες περιόδους με παλαιότερες χειρουργικές μεθόδους που παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών, μια από τις οποίες είναι οι αρρυθμίες, και ιδιαίτερα οι κοιλιακές. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάσουν αιφνίδια επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας (ΚΤ) και σπάνια αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (ΑΚΘ). Οι παθήσεις με την πιο αυξημένη πιθανότητα τέτοιων επιπλοκών είναι η μετάθεση των μεγάλων αγγείων, η τετραλογία Fallot, η στένωση της αορτικής βαλβίδας και οι σύμπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες όπως η μονήρης κοιλία.

Λόγω της μεγαλύτερης συχνότητας της, η τετραλογία Fallot έχει μελετηθεί περισσότερο από τις υπόλοιπες συγγενείς καρδιοπάθειες. Οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ΚΤ-ΑΚΘ στην τετραλογία Fallot είναι:

Η μεγαλύτερη ηλικία επέμβασης,
η μακρότερη παρακολούθηση από την επέμβαση,
η προηγούμενη κοιλιοτομή,
η προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία,
η παράταση του QRS και
η αυξημένη τελοδιαστολική πίεση της αριστεράς κοιλίας.

Σε ασθενείς που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο μπορεί να συσταθεί, ανάλογα με την αιμοδυναμική τους κατάσταση, η επανεγχείριση για αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας, η εμφύτευση αυτόματου απινιδωτού, και σε ορισμένες περιπτώσεις η κατάλυση με καθετήρα (ablation).

Υπάρχουν επίσης αρκετές μελέτες για ασθενείς με μετάθεση των μεγάλων αγγείων μετά από εγχειρίσεις Senning ή Mustard, οι οποίες γινόταν πριν καθιερωθεί η ανατομική διόρθωση, και οι οποίες δημιουργούσαν εκτεταμένα κυκλώματα κολπικών αρρυθμιών. Στους ασθενείς αυτούς είναι αποδεδειγμένη η συμβολή των κολπικών ταχυκαρδιών στην αύξηση του κινδύνου ΑΚΘ, είτε πρωτογενώς, λόγω της ταχείας κολποκοιλιακής αγωγής, είτε μετά από μετάπτωση σε ΚΤ. Ανάλογα με την περίπτωση, η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών μπορεί να περιλαμβάνει θεραπεία των κολπικών ταχυκαρδιών με καθετήρα (ablation), εμφύτευση απινιδωτού και φαρμακευτική αγωγή. Οι β-αναστολείς ασκούν προστατευτική δράση.

Παρά την αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από άλλα αίτια (θρομβοεμβολικά επεισόδια, καρδιακή ανεπάρκεια), ο κίνδυνος ΑΚΘ σε ασθενείς με μονήρη κοιλία μετά από εγχειρήσεις τύπου Fontan είναι σχετικά χαμηλός.

Συμπερασματικά, με τις σημερινές χειρουργικές τεχνικές, ο κίνδυνος ΑΚΘ-ΚΤ έχει μειωθεί στο ελάχιστο, ενώ οι σύγχρονες επεμβατικές μέθοδοι (κατάλυση με καθετήρα και αντιαρρυθμικές συσκευές) προσφέρουν αποτελεσματική θεραπεία στους ασθενείς υψηλού κινδύνου που έχουν χειρουργηθεί σε παλαιότερες εποχές.

• 17.03.2011 Συγγενές σύνδρομο μακρού QT

Το συγγενές σύνδρομο μακρού QT αποτελεί την κυριότερη μορφή διαυλοπάθειας γενετικής αιτιολογίας. Πρόσφατες μελέτες ανεβάζουν τη συχνότητα σε 1:2500 γεννήσεις. Μαζί με άλλες σπανιότερες γενετικές αρρυθμιολογικές παθήσεις ευθύνεται για το 10% των αιφνιδίων θανάτων. Υπάρχουν τουλάχιστον 16 διαφορετικά γονίδια που σχετίζονται με το σύνδρομο μακρού QT, αλλά περίπου το 90% των περιπτώσεων οφείλεται σε 3 γονίδια, το KCNQ1 (που κωδικοποιεί πρωτείνες σχετιζόμενες με τη λειτουργία των βραδέως ενεργοποιούμενων διαύλων του Κ+), το KCNH2 (που κωδικοποιεί πρωτείνες σχετιζόμενες με τη λειτουργία των ταχέως ενεργοποιούμενων διαύλων του Κ+) και το SCN5A (που κωδικοποιεί πρωτείνες σχετιζόμενες με τους διαύλους του Νa+). Τα γονίδια αυτά σχετίζονται με τους τύπους 1-3 του συνδρόμου μακρού QT. O κάθε ένας από αυτούς τους τύπους παρουσιάζει χαρακτηριστική κλινική και ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα.

Ο τύπος 1 (LQT1) εκδηλώνεται συνήθως με συγκοπτικά επεισόδια ή αιφνίδιο θάνατο κατά την άσκηση, ιδιαίτερα κατά την κολύμβηση, ο τύπος 2 (LQT2) εκδηλώνεται με επεισόδια που σχετίζονται με δυνατούς ήχους και συγκινησιακή φόρτιση, σπανιότερα κατά την άσκηση και ενίοτε σε ηρεμία. Οι γυναίκες με LQT2 παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα επεισοδίων κατά την κύηση και ιδιαίτερα κατά την λοχεία. Ο τύπος 3 (LQT3) εκδηλώνεται με επεισόδια κατά τον ύπνο. Ηλεκτροκαρδιογραφικά ο τύπος 1 χαρακτηρίζεται από παράταση του QT με καθυστερημένη κορύφωση, ο τύπος 2 εμφανίζει κύματα Τ με ευρεία βάση ή δικόρυφα, και ο τύπος 3 καθυστερημένα κύματα Τ με μακρύ ισοηλεκτρικό ST διάστημα.

Η θεραπεία πρέπει να εξειδικεύεται ανάλογα με τον τύπο: Η βάση της θεραπείας του LQT1 είναι η αποφυγή έντονης αθλητικής δραστηριότητας και η χορήγηση β-αναστολέων που είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί στον τύπο αυτό. Ο τύπος 2 αντιμετωπίζεται με αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων, αποφυγή φαρμάκων που ευθύνονται για παράταση του QT (βλ. www.qtdrugs.org) και β-αναστολείς που έχουν όμως μειωμένη αποτελεσματικότητα σε σχέση με τον τύπο 1. Ο τύπος 3 αντιμετωπίζεται με αναστολείς των διαύλων του Να+ (μεξιλετίνη) και β-αναστολείς, αλλά επειδή η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτών είναι περιορισμένη θα πρέπει να υπάρχει χαμηλός ουδός για εμφύτευση απινιδωτή. Η εμφύτευση συνιστάται και στους ασθενείς των άλλων 2 τύπων όταν υπάρχει συγκοπτικό επεισόδιο ή καρδιακή ανακοπή, ιδιαίτερα υπό φαρμακευτική αγωγή και όταν το QTc είναι πολύ παρατεταμένο (>500 msec). Γενικά και στους 3 τύπους πρέπει να αποφεύγονται, ή να χρησιμοποιούνται μόνο υπό στενή παρακολούθηση τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στις λίστες που βρίσκονται στην παραπάνω ιστοσελίδα. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η εφαρμογή CredibleMeds που μπορεί να την κατεβάσει κανείς στο κινητό του.

• 02.11.2010 Τέλος στους προβληματισμούς νέων γονέων με τη σωστή πρόληψη!

Μία από τις μεγαλύτερες αγωνίες που βιώνει μία νέα μητέρα, αλλά και μία νέα οικογένεια ολόκληρη, είναι αν το παιδί τους που πρόκειται να γεννηθεί θα είναι απόλυτα υγιές και αν αντιμετωπίζει κάποια προβλήματα κατά τη διάρκεια της κύησης, αν αυτά μπορούν να διαγνωστούν, να εντοπιστούν, να αντιμετωπιστούν και τέλος να θεραπευτούν.

Οι νέες τεχνολογίες αλλά και οι εξελίξεις στον ιατρικό τομέα, καθιστούν πια την εγκυμοσύνη μία διαδικασία, η οποία παρακολουθείται από την αρχή μέχρι το τέλος, μερικές φορές και με μεγάλη λεπτομέρεια, προκειμένου να καταγραφούν όλες οι συνθήκες ζωής του βρέφους μέσα στην μήτρα και να διαγνωστούν τυχόν μικρά ή μεγάλα προβλήματα που το βρέφος βιώνει μέσα στην μητέρα του. Πόσες όμως από τις νέες μητέρες γνωρίζουν τι πρέπει να ξέρουν, πώς να ενεργήσουν και τέλος με ποιον τρόπο να αντιμετωπίσουν σωστά μία κατάσταση που μπορεί να προκύψει και που δεν ήταν στο πρόγραμμα;

Απαντήσεις σε αυτά και σε άλλα ερωτήματα θα βρείτε στην περιήγησή σας στο drpapagiannis.gr από τον παιδοκαρδιολόγο, Διευθυντή Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος της Παιδιατρικής Κλινικής ΜΗΤΕΡΑ, Δρ. Ιωάννη Παπαγιάννη.

• 02.11.2010 Αντιμετώπιση αρρυθμιών με λιγότερη ακτινοβολία

Η θεραπεία των παιδιατρικών αρρυθμιών με καθετήρα έχει σημειώσει τεράστια πρόοδο. Μέχρι πρόσφατα όμως, οι επεμβάσεις αυτές χρειάζονταν αρκετά μεγάλη δόση ακτινοβολίας, γεγονός που άφηνε μια ανησυχία για πιθανές μελλοντικές επιπλοκές. Με τη νέα μέθοδο, απεικονίζονται τρισδιάστατα οι καθετήρες στο εσωτερικό της καρδιάς με τη βοήθεια ακίνδυνων ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων, μειώνοντας κατά 5 φορές το μέσο όρο ιοντίζουσας ακτινοβολίας συγκριτικά με την κλασική ακτινοσκοπική μέθοδο. Μάλιστα σε ορισμένες περιπτώσεις η ακτινοβολία τείνει να εκμηδενιστεί.

Η μέθοδος συνοδεύεται από μεγαλύτερη επιτυχία σε σχέση με την κλασσική ακτινοσκοπική μέθοδο και είναι απόλυτα ασφαλής για τη θεραπεία των αρρυθμιών στα παιδιά.